双盈策略术后慢性疼痛的多维度预防策略与综合管理路径

慢性术后疼痛（CPSP）的概念最早由Crombie等人于1998年提出，是指发生于外科手术后，且持续时间超出正常愈合过程，即术后至少3个月的慢性疼痛。CPSP在手术患者中的发生率约为10%，在截肢术中的发生率高达85%，成为疼痛科、麻醉科等相关科室不可忽视的临床问题。

在近期举办的中华医学会第28次全国麻醉学术年会上，与会专家题为《围术期疼痛管理与慢性术后疼痛》的学术分享，给相关学科做好CPSP的预防和管理带来了新的启发。

CPSP的发病率：最高可达85%

慢性术后疼痛局限于手术部位，投射到该部位神经的支配区域或牵涉到皮节（手术/损伤后牵涉到深部躯体或内脏组织）。2019 年，国际疼痛学会和世界卫生组织联合发布了CPSP的明确诊断标准和疾病诊断编码（ICD-11），更好地反映了最常导致此种慢性疼痛的具体手术后疼痛状态。

图1 ICD-11明确的慢性术后疼痛分类

慢性术后疼痛在临床上较为常见，各类手术的CPSP发生率也有所差异。根据柳叶刀2019年发布的一项美国CPSP发病情况统计，CPSP发病率最高的三种手术依次是：截肢术（30-85%）、膝关节置换术（13-44%）、剖宫产（6-55%）。这与英国的相关调查较为一致（截肢术的CPSP发生率最高，为50-85%），说明需要高度关注截肢术的CPSP预防与管理。

展开剩余83%

于各类手术的CPSP发生率，按外科学科划分的发病情况为：28%是普通外科，15%是血管外科，57%是创伤/骨科。最常见疼痛部位则依次为: 关节（49.4%）、切口/疤痕（37.7%）、神经性疼痛（33.7%）。说明慢性术后疼痛通常是神经病理性疼痛，创伤/骨科需对CPSP给予足够的重视。

图2 美国CPSP发病情况

CPSP的危险因素：助力采取个体化预防措施

围手术期识别CPSP的危险因素是手术患者管理的重要一环，有助于预测术后发生CPSP的可能性，帮助医生有针对性地采取预防措施，为每位患者优化疼痛管理策略，降低CPSP的发生率与严重程度，改善术后预后。

根据临床相关研究，CPSP在术前、术中、术后均存在若干危险因素，值得临床医生关注。目前医学界比较公认的，术前应该考虑的CPSP危险因素有：

1. 患者的一些因素，如女性、年轻、肥胖；

2. 手术部位或身体其他部位的术前疼痛；

3. 术前使用阿片类药物治疗；

4. 遗传学对疼痛敏感性和CPSP发展的影响

5. 心理因素，包括焦虑、抑郁、灾难化和一般压力水平（对CPSP的发生发展有非常重要的影响）。

术中危险因素包括：

1. 手术类型、手术时间、手术范围、神经损伤程度等手术因素是CPSP最重要的预测因素。开胸、乳房切除术、截肢和骨科手术被认为是发生CPSP的高危手术。

2. 麻醉技术对CPSP的影响。

- 全身麻醉剂激活一个关键的伤害性离子通道。

- 术中暴露于大剂量阿片类药物和术中术后镇痛药物可诱导疼痛超敏反应，从而导致CPSP的发生，这个话题值得临床关注。

目前比较有争议的是，多数的研究结果认为全身麻醉药（比如吸入麻醉药）对CPSP可能存在影响。而一项多国随机对照试验显示，区域麻醉-镇痛组（椎旁阻滞和异丙酚）和全身麻醉组（阿片类药物吸入麻醉）的CPSP在组间无显著差异。

术后危险因素包括：

1. 术后急性疼痛的强度和持续时间是CPSP最强和最一致的危险因素之一；

2. 干预措施：联合使用药物、神经阻滞和非药物干预（如认知疗法）；

3. 其他术后并发症、再手术和辅助癌症治疗也与CPSP的高发病率相关。

2022年，Rosenberger等人的一项综述研究总结了CPSP的风险因素和证据等级。如下图3所示，深色表示研究中一致的证据，浅色表示混合或低证据，蓝色文字是指风险评分中包含的风险因素。从图中可见，麻醉技术是风险相对较低的一个因素，但麻醉医师在CPSP管理过程中应考虑图中所有因素。

图3 CPSP的危险因素

在CPSP的预防中，要关注急性术后疼痛向慢性疼痛的转变，急性术后疼痛是CPSP发展的主要可改变因素，被认为是预防干预的关键目标。相关干预措施包括：

- 超前镇痛：作为多模式镇痛的一种选择，可以预防CPSP；

- 术中麻醉药：全麻使用的麻醉剂可能对CPSP的发展有影响；

- 区域麻醉：局部麻醉与镇痛是预防CPSP发展的一种有效策略；

- 其他药物干预：氯胺酮、抗惊厥药、抗抑郁药和局部麻醉剂；

- 心理教育支持：对来自病人方面的因素进行管理，被证实为预防CPSP发展的一个非常有效的策略；

- 手术风险因素。

而针对CPSP的麻醉管理对策，涵盖术前、术中、术后三个环节：1）术前评估与准备；2）术中麻醉管理（麻醉药物、麻醉方法、术中管理）；3）术后镇痛（多模式镇痛：药物和方法）。

其中，术前的评估准备，主要是使用能够对CPSP的个体风险进行分层的准确预测模型。Althaus等提出了一种风险指数，确定的发生CPSP的高风险预测因素包括：容量超载、术前手术区域疼痛、其他慢性术前疼痛、术后急性疼痛、一种或多种并存的应激症状。此外，近期发表的多篇综述，较多引用了以下两个CPSP预测模型（第一项为术后预测模型）。

图4 CPSP的两个预测模型

在术中麻醉管理环节，2020年的一项研究显示，与挥发性麻醉药相比，术中给予异丙酚并不能减少心脏手术后的持续性疼痛。但另有多项研究表明，局部和区域麻醉技术可以显著降低开胸手术、乳腺癌手术和剖腹手术后CPSP的发生率。静脉注射利多卡因也可以降低各种程序后CPSP的发生率。

术后管理是CPSP管理的一个重要环节，相关研究表明：1）患者术前焦虑和抑郁评分较低，术后疼痛评分也较低；2）患者术前焦虑和抑郁评分较低，术后3个月疼痛评分也较低；3）术后疼痛缓解，术后6个月焦虑和抑郁症状也较轻。

目前来看，术后疼痛评估和康复还有很多不足的地方，需对术后急性疼痛期进行纵向观察，并考虑患者和手术相关的特有因素，可能有助于预测哪些患者的持续性术后疼痛风险增加。同时，应该关注与疼痛相关的功能性干扰，而不仅仅是疼痛评分，并需更好更早的识别患者的神经病理性疼痛症状。

2019年，发表在柳叶刀的一项研究对过渡性疼痛服务模式进行了阐述，该模式旨在克服病房为基础的急性术后疼痛管理和门诊慢性疼痛管理之间的脱节，对拓展麻醉医生的服务范围有很好的价值。其主要有以下几个要点：

- 该疼痛服务可以通过住院患者筛查，在确定预后指标的基础上，识别存在慢性疼痛风险的患者。

- 高危患者出院后第6至12周进行一次门诊，可以回顾治疗方法并与患者的全科医生联系。

- 除了正在进行的的外科复查，可推荐其它服务包括康复、心理健康服务、药物成瘾，多学科慢性疼痛服务。

- 将改变阿片类药物过度摄入和CPSP风险增加的患者的疼痛轨迹。

图5 过渡性疼痛服务模式

2023年，发表在韩国疼痛杂志的一项研究，提出围手术期对慢性术后疼痛的分层和干预进行流程化管理。如图6所示，所有手术患者的常规管理用蓝色矩阵表示，需要额外干预的情况用黄色五边形表示，进一步的治疗选择用绿色矩阵表示。这个措施对于CPSP管理有较大临床价值。

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